Was ist „medizinisch notwendig”?
Vor über drei Jahrzehnten hat Maria B. (Name geändert) eine Krankenhaustagegeldversicherung abgeschlossen. Doch nach einem zweiwöchigen Krankenhausaufenthalt im Sommer begann ein regelrechter Papierkrieg zwischen ihr, ihrem Arzt und der Versicherung. Diese zahlte das vereinbarte Krankenhaustagegeld nicht.
War Klinikaufenthalt nötig?
Für die bald 80-jährige Patientin ist das nicht nachvollziehbar: Das Krankenhaustagegeld steht ihr laut Vertrag „für jeden Tag einer medizinisch notwendigen stationären Krankenhausbehandlung” zu. Doch ihre Versicherung bezweifelt, dass Maria B.s Klinikaufenthalt überhaupt notwendig war: „Die Behandlung hätte auch in einem ambulanten Rahmen durchgeführt werden können”, begründet die Versicherung ihre Zahlungsverweigerung nach Einsicht in den Entlassungsbericht der Klinik.
Arzt wollte keine Verschlechterung riskieren
Das Schreiben ihrer Versicherung kann Maria B. nicht nachvollziehen: „Ich finde keine Begründung, warum man die Zahlung ablehnt”, ist sie verunsichert, „die schreiben nur 'Wischi-Waschi'.” Die Patientin bittet ihren Arzt um Hilfe. Der Allgemeinmediziner, bei dem sie seit Jahren in Behandlung ist, hatte sie aufgrund seiner Fachkenntnis in die Klinik geschickt. Der Arzt schaltet sich gern ein und erläutert der Versicherung schriftlich, warum er den Klinikaufenthalt für Maria B. für nötig hielt: Unterschiedliche Beschwerden und Grunderkrankungen seien im Sommer bei seiner Patientin aufeinandergetroffen - u.a. eine hartnäckige akute Atemwegsinfektion, eine sich verschlimmernde chronische Schmerzstörung und Polyarthrose. Das habe einen Behandlungserfolg im ambulanten Bereich gefährdet. „Um eine Destabilisierung ihres Zustandes nicht zu riskieren, war eine stationäre Aufnahme in die Klinik unumgänglich”, begründet der behandelnde Arzt den Krankenhausaufenthalt von Maria B.
Keine Zahlung bei „Prävention”
Doch es ist gerade die Sorge des Mediziners um seine Patientin, mit der die Versicherung auf ihrer Zahlungsweigerung beharrt: Den Behandlungserfolg nicht gefährden zu wollen, sei ein „ausschließlich präventiver” Grund für einen stationären Aufenthalt. Prävention sei aber „gerade nicht geeignet, die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu begründen.”
Nach wie vor hat Maria B. keine Leistung ihrer Versicherung erhalten.
